Skrining Kesehatan Jiwa RSJD Provinsi Kep. Bangka Belitung

Pastikan usia Anda di atas 15 tahun.
Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi.
Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir.
Apabila Anda menganggap pertanyaan itu berlaku bagi Anda dan Anda mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari terakhir, maka pilihlah jawaban Ya. Sebaliknya, Apabila Anda menganggap pertanyaan itu tidak berlaku bagi Anda dan Anda tidak mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari terakhir, maka pilihlah jawaban Tidak. Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Ya dan Tidak.
Kami tegaskan bahwa, jawaban Anda bersifat rahasia, dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda.

1	Apakah Anda sering menderita sakit kepala?	YA TIDAK
2	Apakah Anda kehilangan nafsu makan?	YA TIDAK
3	Apakah tidur Anda tidak lelap?	YA TIDAK
4	Apakah Anda mudah menjadi takut?	YA TIDAK
5	Apakah Anda merasa cemas, tegang dan khawatir?	YA TIDAK
6	Apakah tangan Anda gemetar?	YA TIDAK
7	Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?	YA TIDAK
8	Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?	YA TIDAK
9	Apakah Anda merasa tidak bahagia?	YA TIDAK
10	Apakah Anda lebih sering menangis?	YA TIDAK
11	Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?	YA TIDAK
12	Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?	YA TIDAK
13	Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?	YA TIDAK
14	Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?	YA TIDAK
15	Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?	YA TIDAK
16	Apakah Anda merasa tidak berharga?	YA TIDAK
17	Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?	YA TIDAK
18	Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?	YA TIDAK
19	Apakah Anda merasa tidak enak di perut?	YA TIDAK
20	Apakah Anda mudah lelah?	YA TIDAK
21	Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda menggunakan narkoba?	YA TIDAK
22	Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu?	YA TIDAK
23	Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?	YA TIDAK
24	Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak dapat mendengar?	YA TIDAK
25	Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?	YA TIDAK
26	Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan Anda akan bencana tersebut?	YA TIDAK
27	Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang?	YA TIDAK
28	Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu?	YA TIDAK
29	Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda?	YA TIDAK

SELAMAT DATANG

SIHAWA (Sistem Skrining Kesehatan Jiwa) Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Self Reporting Questionnaire 29 (SRQ-29)